مراقبت پزشكى بيمه خدمات درمانى: حل اختلافات

اگر شما مشمول شرايط برخوردارى از مراقبت دائم بيمه خدمات درمانى نشده ايد و يا با نوع مراقبتى كه برايتان ضرورى تشخيص داده شده موافق نيستيد‏؛ در آنصورت بايد در وهله اول با مدير «تراست درمانی محلی تان» صحبت کنيد. در هر يک از اين تراست ها مديری با مسئولیت تامين مراقبت پزشکی دائم و پرستاری با مسئوليت هماهنگ کردن کمک های مراقبتی که از طرف پرستاران ذيصلاح به شما تعلق می گيرد، وجود دارد.

اگر صحبت های شما با «تراست درمانی محلی تان» به نتيجه نرسد در آنصورت شما سه انتخاب داريد: يا می توانيد تقاضا بکنيد که وضعيت تان توسط يک مرجع مستقل بررسی شود، يا می توانيد از تراست مربوطه بطور رسمی شکايت کنيد و يا می توانيد هر دو کار را انجام دهيد.

بررسی مستقل

شما می توانيد با نوشتن به يک «دایره استراتژیک پزشکی» ذيربط تقاضا بکنيد که تصميمی که درباره تخصيص مراقبت پزشکی برايتان گرفته شده توسط يک مرجع مستقل بررسی شود، اگر که:

• با اين تصميم مخالفت هستيد زيرا شما را واجد شرايط آن محل برای برخورداری از مراقبت دائمی نمی داند؛
• بعد از ارزيابی مجدد توسط پرستاری که چنين مراقبتی را هماهنگ می کند، کماکان با نوع مراقبتی که برايتان تعيين شده است موافق نيستيد.

وقتی که به شما نتيجه ارزيابی انجام شده اطلاع داده می شود در عين حال حق شماست که بطور همزمان اين نيز به اطلاع تان رسانده شود که می توانيد در مقابل این تصميم تقاضای يک بررسی مستقل هم بکنيد.

يک بررسی مستقل فقط وقتی صورت می گيرد که شما در اين موارد ناراضی هستيد:

• روال اداری که «تراست درمانی محلی تان» برای اخذ تصميم درباره واجد شرايط شدن شما از برخورداری از اين نوع مراقبت اتخاذ کرده است؛
• نحوه اتخاذ اين شرايط در ارتباط با تصميمی که درباره شما گرفته شده است.

اين نوع بررسی مستقل صورت نمی گيرد اگر شما با خود شرايط تعيين شده موافقت نداشته باشيد.

پانل های بررسی توسط «دایره استراتژیک پزشکی» (Strategic Health Authorities) که «تراست درمانی محلی» به آن تعلق دارد تشکيل می شود. ولی دايره استراتژيک پزشکی ملزم به تشکيل چنين پانلی نيست. دستورالعمل دولت مرکزی به آنها اين حق را می دهد که در صورتيکه تشخيص بدهند که نيازهای متقاضی بروشنی خارج از شرايط تعيين شده قرار می گيرد، چنين پانلی را تشکيل ندهند. قبل از هرگونه تصميمی، «تراست درمانی محلی» بايد نظر رئيس پانل را جويا شود. اگر خواست شما برای يک بررسی مستقل رد شود، در آنصورت بايد يک توضيح کامل کتبی در اين باره دريافت کنيد و به شما حق تان در استفاده از روال شکايت بيمه خدمات درمانی يادآوری شود. اگر پانلی برگزار شود در آنصورت شما از حق وکالت برخورداريد به اين معنا که فرد مستقلی می تواند نقطه نظرات شما را به پانل عرضه کند.

هدف اين است که روال بررسی تقاضای شما بايد طی دو هفته بعد از اينکه چنين تقاضايی را مطرح کرديد به پايان برسد. اگر در زمانی که تقاضای تان بررسی می شود در بيمارستان بستری هستيد و قرار است مرخص شويد، در آنصورت تا زمانی که اين تقاضا در دست بررسی است می توانيد کماکان در بيمارستان باقی بمانيد.

نقش پانل صرفا مشورتی است. با اين وجود هر چند که تصميمات پانل بطور رسمی نافذ نيست ولی توقع اين است که توصيه های آن مگر در شرايط استثنائی پذيرفته شود.

نتيجه اين بررسی، بهمراه دلايل آن، بايد بطور کتبی توسط «دايره استراتژيک پزشکی» به اطلاع فردی که تقاضای چنين بررسی کرده است (اين فرد می تواند خود بيمار، وابسته يا مراقب او باشد) و همينطور هر مرجع ديگر ذيربطی رسانده شود - «تراست درمانی محلی»، تراست بيمارستان، متخصص بيمارستان، دکتر خانوادگی و هر مددکار درمانی ديگری.

روال اداری برای طرح شکايت در «بيمه خدمات درمانی»

• شما بايد از خود روال اداری «بيمه خدمات درمانی» برای مقابله کردن با تصميم گرفته شده استفاده کنيد ولاغير؛
• شکايت بايد متوجه محتوی و نه صرف کاربست شرايط تعيين شده برای برخورداری از مراقبت دائم بيمه خدمات درمانى باشد؛
• شکايت بايد عليه تصميمی باشد که حق برخوردار شدن شما از بررسی مستقل را انکار کرده است.
• شکايت بايد عليه تصميمی باشد که بودجه کامل برای تامين مخارج مراقبت «بيمه خدمات درمانی» در يک خانه تحت مراقبت، عليرغم تکميل روال بررسی فوق را تائيد نمی کند.

«سرويس مشاوره و تماس بيماران» (The Patient Advice and Liaison Service – PALS) مربوط به «تراست درمانی محلی» تان می تواند جزييات بيشتری درباره روال اداری طرح شکايت در «بيمه خدمات درمانی» به شما بدهد. اگر شما مايليد که يک وکيل مستقل به شما کمک کند تا شکايت رسمی خود را مطرح کنيد، در آنصورت «سرويس مشاوره و تماس بيماران» می تواند جزييات بيشتری درباره «خدمات مستقل شکايات و وکالت» (Independent Complaints and Advocacy Service - ICAS) محلی تان به شما بدهد. شعبه محلی سازمان Age Concern ممکن است بتواند برای شما وکالت فراهم کند. خط تماس تلفنی مستقيم «بيمه خدمات درمانی» می تواند به شما کمک کند تا با «خدمات مستقل شکايات و وکالت» محل تان تماس بگيريد.

شما می توانيد شکايت خود را بطور کتبی به اطلاع مدير عامل «تراست درمانی محلی» تان برسانيد و بخواهيد که شکایت تان مورد بررسی قرار گيرد. شما بايد طی بيست روز کاری جوابی به شکايت خود دريافت کنيد. همينطور بايد به شما گفته شود که اگر در قبال پاسخی که دريافت کرديد ناراضی هستيد، می توانيد تقاضای يک بررسی مستقل بکنيد. اين بررسی مانند بررسی مستقل تصميماتی نيست که توسط «پانل محلی بررسی تامين مراقبت دائمی»، که قبلا توضیح داده شده، صورت می گيرد.

انجام مرحله بررسی مستقل از روال اداری طرح شکايت در «بيمه خدمات درمانی» پس از به اجرا در آمدن ضوابط ناظر بر طرح شکايت در «بيمه خدمات درمانی» در ۳۰ ژوئيه ۲۰۰۴ جزو مسئوليت «کميسيون خدمات درمانی» (Health Commission – HC) قرار گرفت. «کميسيون خدمات درمانی»، مرجع مستقل تنظيم «بيمه خدمات درمانی»، و همينطور تامين کنندگان داوطلبانه و مستقل خدمات درمانی در انگلستان و ويلز است و هيچ وابستگی و وظيفه ای در قبال هيچ «دايره استراتژيک پزشکی» و يا «تراست درمانی محلی» که به شکايتی مربوط باشند، ندارد. اين تعيين از اين بابت معمول شد که به مرحله طرح شکايت در «بيمه خدمات درمانی» استقلال واقعی بدهد.

يک بررسی مستقل ممکن است شامل سه مرحله شود – يک بررسی اوليه شکايت تان و پاسخ به آن توسط يکی از اعضای بررسی شکايات «کميسيون خدمات درمانی»؛ يک رشته تحقيقات در صورتيکه چنين امري ضروري تشخيص داده شود و بالاخره حق تقاضا برای تشکيل يک پانل بررسی. اين موضوع در جزييات بيشتری در جزوه مفصلی بنام "آيا از نحوه ای که به شکايات شما توسط بيمه خدمات درمانی رسيدگی شده ناراضی هستيد؟" که توسط کميسيون خدمات درمانی تهيه شده توضيح داده شده است. اين جزوه، که حاوی يک نسخه فُرم تقاضای بررسی مستقل است، در سايت انترنتی کميسيون خدمات درمانی (به بخش ۸.۱ رجوع کنيد) وجود دارد. شما می توانيد همينطور اين جزوه را با ارسال ای ميل به آدرس [email protected] دريافت کنيد و يا با تلفن به شماره ۶۰۱۳۰۱۲ ۰۸۴۵ (به نرخ مکالمات محلی) آن را سفارش دهيد. شکاياتی که توسط کميسيون خدمات درمانی رفع نمی شوند ممکن است به بازرس خدمات درمانی (Health Service Ombudsman) رجوع داده شوند.

بازرس خدمات درمانی

اگر شما پس از يک بررسی مستقل کماکان از تصميمی که گرفته شده ناراضی هستيد، در آنصورت می توانيد موضوع را به بازرس خدمات درمانی رجوع دهيد.

اين بازرس شکاياتی که درباره اين موارد باشد را بررسی می کند:

• خدمات درمانی ناکافی؛
• عدم سفارش خدماتی که شامل شما می شود؛
• اشکالات اداری؛
• مراقبتی که توسط کارکنان بيمه خدمات درمانی تامين شده است.

بازرس خدمات درمانی ملزم نيست که به هر شکايتی رسيدگی کند. قبل از اينکه او شکايت شما را بررسی کند، معمولا منتظر می ماند تا مراحل مربوط به برررسی محلی شکايت تان و همينطور مراحل مربوط به بررسی مستقل توسط «تراست درمانی محلی» و تراست بيمه خدمات درماني به فرجام رسيده باشد مگر اينکه چنين توقعی غير معقول باشد.

اگر تصميم گرفته شود که به شکايت شما رسيدگي شود، در آنصورت تحقيقات کاملی صورت خواهد گرفت که ممکن است چندين ماه به درازا بکشد. بعد از اينکه اين تحقيقات تمام شد، شما و مرجع ذيربط بيمه خدمات درمانی گزارشی حاوی نتايج اين تحقيقات را دريافت خواهيد کرد. اگر معلوم شود که شکايت شما برحق بوده است در آنصورت بازرس خدمات درمانی از مرجع ذيربط خواهد خواست که از شما معذرت بخواهد و يا به نحوی آن را جبران کند.